Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30.04.2013 № 182н
(в ред. Приказов Минтруда России
 от 15.11.2016 № 648н, от 09.01.2017 № 1н, 
от 10.01.2022 № 1н)
Форма
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии
с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи	06.05.2022	№	2	
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица  Общество с ограниченной ответственностью «Солнце»

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
государственное учреждение - Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, филиал 13

Регистрационный номер страхователя	7713014973	/		

Код подчиненности	77131	; ИНН/КПП	7719236859	/	771901001	
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
105484, г. Москва, Сиреневый бульвар, д.49

Телефон (	499	)	461-63-95	
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество  Морозова Ирина Геннадьевна

Паспортные данные:
серия	4503	, номер	803873	, кем и когда выдан	РОВД Митино гор. Москвы, 27.09.2002	
Адрес места жительства
почтовый индекс	125430	государство	Российская Федерация	субъект Российской Федерации	

г. Москва	город	г. Москва	улица/переулок/проспект	ул. Митинская	

дом	36	корпус	-	квартира	312	
СНИЛС  194-638-407-01

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством :
с	11 ноября	20	19	г. по	6 мая	20	22	г.	
с		20		г. по		20		г.	
…
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством , или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года):
20	20	год	540 000 (Пятьсот сорок тысяч) рублей 00 копеек	
			(сумма цифрами и прописью)	

20	21	год	600 000 (Шестьсот тысяч) рублей 00 копеек	
			(сумма цифрами и прописью)	

20	22	год	204 000 (Двести четыре тысячи) рублей 00 копеек	
			(сумма цифрами и прописью)	
…
20	…	год	--------------------------------------------------------------------------------------------------------	
			(сумма цифрами и прописью)	
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:
20	20	год	всего	десять	, в том числе:	
			(календарных дней)		

с	18 мая	по	27 мая		десять		временная нетрудоспособность	
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	21	год	всего	-	, в том числе:	
			(календарных дней)		

с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	22	год	всего	-	, в том числе:	
			(календарных дней)		

с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
…4
20	…	год	всего		
			(календарных дней)	
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор		Егоров		И.Д. Егоров	
(должность )		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
страхователя
(при наличии печати)